医药代表登记备案表

球王会体育官方网官网   2023-11-29 11:00:23   来源:监察室   阅读量:10291

医药代表登记备案表

姓 名


性别


 

照 片

身份证号码


学历及专业


联系电话


联系地址


企业名称


法人代表


授权情况


社会信用代码


代理产品


  医药代表及所在企业承诺及备案信息真实性声明

本人以及本单位保证,提供的资料和相关证明文件的真实性、完整性、准确性,并承担因资料虚假而产生的法律责任。

我承诺在医院开展业务活动时,严格遵守国家相关法律法规和医院的规章制度、廉洁从业。如若违反,愿承担相应责任。

企业名称(盖章):

      医药代表:

      日期:

审核意见

 


           

                签 字:  

                     年  月  日

备 注


提供以下资料的原件及复印件:1.身份证;2.法人委托授权书;3.营业执照、经营许可证或生产许可证。


附件:医药代表登记备案表.docx